Angiologo Chirurgo Vascolare a Milano
Modulo consenso pubblicazione materiale visivo ad uso scientifico
Per la Ricerca Medica e la Scienza: il Suo caso clinico può aiutare molte altre vite, se condiviso.
Molti pazienti aspettano da anni una cura per le loro patologie linfatiche e vulnologiche croniche: li aiuti con una semplice condivisione scientifica.

Angiologo Milano - Cura del linfedema e del lipedema

Compili il modulo sottostante per autorizzare la Dott.ssa Luisella Troyer alla pubblicazione scientifica del Suo caso clinico.
La Dottoressa Le assicura che tutto il materiale visivo raccolto in fase di visita clinica è sotto il segreto professionale, e verrà pubblicato solo per interesse scientifico, omettendo/oscurando la Sua identità.
Ogni riferimento personale o elemento identificativo sarà occultato e/o nascosto, e la Sua privacy sarà sempre rispettata.
Questo non è un modulo di marketing, e non Le sarà venduto nulla: è un aiuto alla Scienza e alla Medicina.

Tutti i campi con * sono obbligatori

Con la presente AUTORIZZO la pubblicazione delle mie immagini, sia statiche che in movimento, riprese dalla Dott.ssa Luisella Troyer o da personale tecnico, medico o sanitario in suo nome e conto, il giorno 2024/03/19, indicativamente nell'intervallo delle due ore successive alla compilazione di questo form, nella località di Milano, per uso divulgativo e scientifico su Internet, giornali, TV e media similari, di qualsiasi natura e con qualsiasi tecnologia riproduttiva, sia elettronica che chimico-meccanica.
Sono conscio/a e acconsento che il materiale acquisito durante il corso della visita o degli esami potrà essere utilizzato esclusivamente per scopi medici e scientifici, su qualsiasi media e in qualsiasi contesto a carattere informativo sanitario, purché sia sempre mantenuta anonima la mia identità e ogni mio dettaglio personale venga oscurato e/o rimosso.
Altresì, vieto l’uso del materiale ripreso in contesti che ne pregiudichino la mia dignità personale ed il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita, e nulla potrà essere economicamente alla Dott.ssa Luisella Troyer in futuro per il loro utilizzo.