Attenzione: quest'articolo tratta di materie a carattere medico scientifico.
Per quanto le informazioni in esso contenute siano state selezionate e riportate con cura e con la massima precisione scientifica, non possono e non potranno mai sostituire il parere di un Medico o una visita medica specialistica, e debbono pertanto essere utilizzate per uso esclusivamente informativo.
In caso di dubbi e o domande, chiedi sempre consiglio ad un Medico.
Quest'articolo è stato aggiornato dalla Dott.ssa Luisella Troyer il giorno: martedì 05 marzo, 2024
La sindrome post trombotica
Hai grande dolore cronico ad una gamba?
Non riesci a camminare bene, e la forma della tua gamba è cambiata, diventando sempre più simile ad un ‘collo di bottiglia’ rovesciato?
La tua gamba è perennemente gonfia ed arrossata, e la situazione peggiora quando rimani per molto tempo in piedi?
La pelle della zona della gamba dove hai male è divenuta dura, di differente colorazione, magari accompagnata da una ferita che non guarisce?
Potresti avere avuto una Trombosi Venosa Profonda, che non hai curato, e che si è tramutata ora in una sindrome post trombotica.
Non devi procrastinare la situazione, nel caso: leggi questa pagina e scopri cos’è la sindrome post trombotica, e cosa devi assolutamente fare per tornare a stare bene.
Cos’è la sindrome post trombotica?
La sindrome post trombotica è una condizione patologica scaturita da una Trombosi Venosa Profonda trascurata, mal curata oppure che ha lasciato delle serie complicazioni nella sua fase risolutiva.
Come tutte le sindromi, ha un quadro clinico complesso e variegato, che spesso cambia drasticamente da paziente a paziente.
Elemento caratterizzante della sindrome post trombotica è la sua cronicità e la sua intermittenza sintomatologica: in alcuni periodi i sintomi sembrano affievolirsi, con miglioramento del dolore e delle condizioni della gamba del paziente, in altri momenti invece il quadro clinico sembra peggiorare.
La sindrome post trombotica non regredisce totalmente e spontaneamente, e questo per un motivo ben preciso: è la diretta conseguenza di un irreversibile danneggiamento dei tessuti interni di una vena profonda, che il corpo non riesce a rigenerare.
Da qui la cronicità tipica della sindrome che, associata all’esame ecografico venoso, può essere un valido elemento distintivo per una corretta stadiazione clinica.
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Il sistema venoso è diviso in due sotto-sistemi principali: quello superficiale e quello profondo.
Le vene superficiali, facilmente riconoscibili anche ad occhio nudo, sono tutti i vasi che, come il nome lascia intuire, si trovano in superficie.
Il loro compito è quello di drenare il sangue dai tessuti superficiali e, grazie alle vene perforanti, indirizzarlo verso i grandi vasi profondi, che lo rimanderanno al cuore.
Il sistema è così 'diviso in due' come stratagemma per ovviare alla forza di gravità: le vene profonde, inserite ben dentro la tonaca muscolare, vengono costantemente 'spremute' dai muscoli stessi che, con la deambulazione e con i normali gesti di tutti i giorni, permettono dunque al sangue di ritornare al cuore, vincendo così la gravità.
Cos’è la Trombosi Venosa Profonda?
La Trombosi Venosa Profonda (abbreviata come TVP) è una lesione ad un vaso venoso profondo del sistema circolatorio.
Scaturisce dalla formazione di un trombo, cioè un coagulo di sangue frutto di un’anormale coagulazione, che occlude (parzialmente o totalmente) il lume (diametro) di una vena.
Un trombo può generarsi in qualsiasi vaso del corpo umano, preferendo i punti del sistema venoso più lontani dal cuore, quindi gli arti periferici.
Il sistema venoso profondo umano degli arti inferiori
Nel caso della Trombosi Venosa Profonda, gli arti maggiormente colpiti sono le gambe, ed in particolare modo la vena femorale e la vena poplitea.
Un tempo, la Trombosi Venosa Profonda veniva (spesso, impropriamente) chiamata tromboflebite, ma tale termine ora è utilizzato esclusivamente per indicare le trombosi delle vene superficiali (quindi, i vasi venosi sopra la fascia muscolare).
La Trombosi Venosa Profonda è un problema molto più comune di quello che si possa inizialmente pensare: affligge circa 1,8 per mille di persone in tutto il mondo, e solo nell’Unione Europea si stima che, ogni anno, vi siano almeno 370 000 decessi causati dalla complicanza più estrema della patologia, ovverosia l’embolia polmonare.
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Perché si può formare un trombo in una vena profonda?
Sono differenti i fattori che possono contribuire alla formazione di un trombo in una vena profonda degli arti periferici.
Solitamente, il fattore scatenante è un’elevata ipercoagulabilità del sangue: tale predisposizione può essere congenita oppure secondaria ad eventi o patologie particolari, come un alterato ritorno venoso un danno interno ai tessuti dei vasi (una disfunzione endoteliale, in gergo medico), un evento traumatico di una certa entità, oppure anche ad una formazione tumorale.
Pazienti predisposti geneticamente, poco attivi oppure totalmente immobilizzati, fumatori, allettati per lungo tempo dopo interventi chirurgici sono, sovente, i candidati ideali per sviluppare una Trombosi Venosa Profonda.
Sebbene la formazione di un trombo sia sempre possibile in qualsiasi vena profonda del corpo, nella maggior parte dei casi si sviluppa a livello del polpaccio o della coscia, a volte anche delle pelvi.
Questo fa si che le Trombosi Venose Profonde degli arti inferiori siano, numericamente, i casi più comuni di serio danno vascolare in generale.
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Quali sono i sintomi di una Trombosi Venosa Profonda?
Alcuni casi di ulcere in pazienti affetti da sindrome post trombotica
I sintomi dello sviluppo di un trombo ad una vena profonda sono estremamente variabili: si va dalla totale assenza di sintomi a grandi dolori per il paziente, che spesso lo costringono ad un riposo forzato.
Molti dei sintomi della Trombosi Venosa Profonda sono altresì spesso confusi con altre patologie, quali lacerazioni della tonaca muscolare o dei tendini della caviglia e del polpaccio.
Precisato questo, e sottolineato sempre che la una trombosi profonda può anche essere totalmente asintomatica, una TVP può dare i seguenti sintomi:
- Dolore, spesso difficilmente sopportabile e sovente invalidante, che ha come epicentro il punto della gamba (o dell’arto) dove si è sviluppato il trombo;
- Edema diffuso di tutto l'arto a valle della zona colpita dal trombo;
- Arrossamento e/o intorpidimento della zona trombizzata;
- Tosse, difficoltà di respirazione (dispnea), aritmia cardiaca, dolore al torace
In particolare modo, gli ultimi sintomi sono generalmente un grande campanello d’allarme per la degenerazione della Trombosi Venosa Profonda in un’embolia polmonare.
In tale situazione, potenzialmente mortale, il ricovero d’urgenza del paziente in ospedale non è procrastinabile.
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Perché la Trombosi Venosa Profonda può tramutarsi in un’embolia polmonare?
Il disgneo che illustra, schematicamente, lo sviluppo di un'embolia polmonare.
Un frammento di trombo può distaccarsi dalla sede di origine, divenendo quindi un embolo.
Portato su dalla circolazione venosa attraverso la vena cava, l'embolo può essere spinto dal cuore verso i polmoni, otturando un'arteria polmonare e dando così origine all'embolia polmonare
Il trombo sviluppatosi nella vena profonda, solitamente proprio all’estremità di una valvola venosa, è essenzialmente sangue coagulato: è formato da trombina, fibrina e globuli rossi, ammassati e coagulati in una struttura solidificata.
Questa massa anomala ostacola il normale flusso ematico, danneggia il tessuto stesso della vena e, non di meno, può anche aumentare di dimensione, aggregandosi con altri globuli rossi.
Sotto la spinta della circolazione venosa, il trombo così ‘ingrandito’ può anche staccarsi, totalmente o parzialmente, facendosi così trasportare dal flusso ematico, e percorrendo tutta la vena cava fino alla biforcazione inferiore, dove il grande vaso si immette nell’atrio destro del cuore.
Da lì, il trombo trapassare la valvola tricuspide, essere pompato dal ventricolo destro e infilarsi così nell’arteria polmonare.
Nei polmoni, il trombo può tramutarsi in una vera e propria embolia polmonare, ostruendo del tutto o in parte un’arteria.
Senza più l’adeguato supporto di sangue ossigenato, bloccato per via del trombo, il cuore va in sofferenza, e con lui tutta la circolazione arteriosa.
Con un afflusso limitato d’ossigeno quindi, l’organismo rischia di non averne a sufficienza per la respirazione cellulare, che può quindi portare al decesso il paziente.
La Trombosi Venosa Profonda è pericolosa per la vita stessa, poiché un pezzo del trombo puà distaccarsi dalla sede originaria e divenire quindi un embolo.
Seguendo il flusso venoso profondo, evidenziato in blu in figura, l'embolo può finire nell'atrio destro del cuore, da dove poi è indirizzato verso i polmoni, e causando l'occlusione di un'arteria polmonare
Ecco perché tutte le Trombosi Venose Profonde sono patologie che richiedono un immediato intervento medico, e non devono mai essere sottovalutate: statisticamente, il 3% di loro si tramuta in un’embolia polmonare.
L’embolia polmonare scaturita da un trombo agli arti inferiori è una delle principali cause di morte in tutto il mondo: si stima che, ogni 37 secondi, uccida un essere umano.
Questo la porta a contendersi il posto di ‘killer numero uno’ con l’ictus cerebrale e quello coronarico.
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Il sistema cardiocircolatorio umano è quel complesso apparato che permette al sangue (un vero e proprio tessuto liquido) di portare ossigeno e sostanze nutritive ovunque nel corpo, garantendo quindi la vita biologica.
Il complicato sistema vascolare è formato da tre circolazioni ben distinte: quella arteriosa, quella venosa e quella linfatica.
Anche se spesso si confonde nel lessico comune il 'sangue', inteso proprio come tessuto liquido, è molto differente a seconda se scorra in un'arteria o in una vena.
Nelle arterie scorre il sangue ossigenato e carico di elementi nutritivi, nelle vene scorre invece in sangue refluo, de-ossigenato e ormai privo di nutrimento.
Essendo una circolazione chiusa, il sistema arterioso e quello venoso si uniscono alle periferie del corpo, 'riciclando', in un ciclo continuo, il sangue.
Il sistema venoso profondo è il condotto principale dove tutto il sangue venoso viene raccolto dai vasi superficiali e, grazie alla pura forza muscolare dei nostri arti, viene 'spremuto' e rimandato in alto, verso il cuore.
Ecco perché un trombo in un vaso profondo è sempre un evento serio e drammatico per tutta la circolazione venosa.
La Trombosi Venosa Profonda si può risolvere spontaneamente?
Sindrome post trombotica su paziente di 88 anni, con precedente trombosi venosa profonda alla vena poplitea mai adeguatamente curata
Relativamente: il trombo nella vena può sciogliersi spontaneamente, ma il rischio che si tramuti in un’embolia polmonare prima di dissolversi rende obbligatorio il ricorso alla terapia medica.
La terapia si basa essenzialmente sulla somministrazione di farmaci anticoagulanti da somministrarsi per iniezione (la famosa eparina) come trattamento di prima linea, e poi con farmaci anticoagulanti assunti per via orale.
Attendere semplicemente che il trombo si dissolva spontaneamente non è un atteggiamento sensato: in primis perché non si ha la certezza che ciò avvenga e, in seconda battuta, perché il rischio di embolia polmonare (potenzialmente mortale) non può consentire l’approccio lassista.
In terza analisi, una Trombosi Venosa Profonda trascurata e non curata si trasforma quasi sempre in una dolorosa sindrome post trombotica.
Ecco perché, una volta diagnosticata, la Trombosi Venosa Profonda deve essere sempre trattata d’urgenza, con l’adeguata terapia anticoagulante.
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Quando si manifesta la sindrome post trombotica?
La sindrome sindrome post trombotica deforma la naturale anatomia della gamba, nonché del tessuto della cute.
La gamba, più o meno lentamente, prende la forma innaturale 'a collo di bottiglia', e la pelle cominia ad iper-pigmentarsi, esattamente in corrispondenza della trombosi venosa non adeguatamente curata
La sindrome post trombotica colpisce esclusivamente i pazienti che hanno già sperimentato una Trombosi Venosa Profonda.
Si manifesta con una percentuale variabile dal 20% al 50%, e affligge maggiormente le pazienti di sesso femminile (il rapporto con i pazienti maschi è di circa 3:1).
La ragione principale della sindrome è il danneggiamento irreversibile della parte di vena in cui il trombo si è originariamente formato.
Tale danneggiamento tissutale permane, anche in presenza di una ricanalizzazione completa del vaso (cioè di un completo dissolvimento del trombo).
La vena danneggiata (non importa se completamente rivascolarizzata o meno) sviluppa quindi una permanente ipertensione venosa, che a sua volta causa una stasi macrocircolatoria.
Impossibilitate a riversare correttamente il sangue refluo nei dotti profondi ormai incontinenti, anche le vene superficiali, così come tutto il micro-circolo sottocutaneo, subiscono a loro volta una stasi venosa.
Ciò provoca infiammazione tissutale permanente, con dolore cronico e tutti i tipici sintomi della sindrome post trombotica.
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Come si riconosce una sindrome post trombotica?
Grave ulcera venosa, trascurata, manifestazione estrema di una sindrome post trombotica
I segni tipici della sindrome post trombotica possono variare, ma presentano generalmente dei quadri clinici ben riconosciuti allo specialista Angiologo o Chirurgo Vascolare.
Essi solitamente sono:
- Edema, che si sviluppa sempre asimmetrico rispetto all’arto sano.
Il gonfiore della gamba colpita in passato dal trombo venoso migliora durante il riposo e peggiora invece in condizione ortostatica (cioè quando si sta troppo in piedi);
- Anatomia dell’arto modificata (dismorfica), con la classica forma ‘a collo di bottiglia rovesciato’;
- Iperpigmentazione cutanea, diretta conseguenza della sofferenza del micro-circolo sottocutaneo, a volte associata anche a lipodermatosclerosi (ispessimento localizzato della cute e del pannicolo adiposo sotto di essa);
- Dolore alla gamba, che migliora solamente con il riposo orizzontale;
- Ulcera venosa, cioè una lesione della cute permanente che non cicatrizza, e che rappresenta la complicanza più grave di tutta la sindrome post trombotica
In particolar modo, l'ulcera venosa è lo stadio finale di una dindrome post trombotica trascurata: una complicanza quasi sempre difficile da trattare, che si dovrebbe quindi evitare, agendo tempestivamente con l'inizio dell'adeguata terapia flebotonica e elastocompressiva.
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Per quanto abbia un nome assai curioso, esiste una ben precisa forma di Trombosi Venosa Profonda, conosciuta come 'sindrome da classe economica'.
Essa si manifesta solitamente nei passeggeri degli aerei (geneticasmente predisposti) che percorrono viaggi internazionali o intercontinentali, e che durano molte ore.
In pratica è una trombosi che si manifesta a seguito della compressione prolungata della vena poplitea, dovuta alla posizione seduta o accucciata, tipica dei viaggi in classe economica (dove v'è ben poco spazio tra una fila di sedili e l'altra).
Si definisce 'da classe economica' poiché, presumibilmente, i passeggeri che invece viaggiano in 1° classe dovrebbero esserne meno affetti, data la più ampia possibilità di movimento e il più ampio spazio tra le poltrone, che permette una maggiore distensione delle gambe.
La sindrome da classe economica può applicarsi anche in altri contesti, come ad esempio i lunghi viaggi in treno e in macchina, o comunque dove, per cause di spazio ristretto, il passeggero è costretto a rimanere seduto o piegato per molto tempo, comprimendo quindi la vena poplitea.
Statisticamente, l'embolia polmonare causata da un trombo alla vena poplitea in un viaggio in aereo ha un'incidenza di morte di svariati ordini di grandezza maggiore rispetto agli incidenti aerei.
Come si diagnostica la sindrome post trombotica?
Esame EcoColorDoppler di un trombo alla vena poplitea
La diagnosi della sindrome post trombotica è essenzialmente clinica, coadiuvata dall’esame EcoColorDoppler, utile soprattutto per capire, esattamente, dove v’è stata la precedente Trombosi Venosa Profonda.
L’esame ecografico si rivela anche un prezioso strumento per l’Angiologo per valutare la consistenza del flusso ematico e l’effettivo stato della vena danneggiata (rivascolarizzata, parzialmente ostruita o totalmente ostruita).
Assieme all'esame clinico e all'EcoColorDoppler, può essere prescritto dal Medico anche l'esame del D-dimero.
Tale esame ematico è richiesto sopratutto nelle fasi precoci della patologia.
Con l'esame del D-dimero (una proteina residuo del coagulo interno del sangue) viene ricercata questa specifica proteina, normalmente non rilevabile nel sangue in assenza di trombi.
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Qual’è la terapia per la sindrome post trombotica?
La terapia per la sindrome post trombotica prevede la prescrizione dei tutori elastici adeguati (elastocompressivi), di dimensione standard o costruiti su misura per il paziente.
Tali tutori, chiamati comunemente ‘calze elastiche’, sono le vere e proprie ‘armi’ sia palliative e sia terapeutiche, per dare immediato sollievo al paziente e far regredire i sintomi della sindrome post trombotica.
Trombosi dei vasi intramuscolari della coscia
Grazie alla loro compressione graduata, le calze elastiche spingono il sangue venoso verso il suo ritorno al cuore, impedendo quindi la stasi e minimizzando l’incontinenza venosa cronicizzata (che è la causa principale della sindrome).
All’elastoterapia viene poi associata anche la terapia medica, per mezzo della somministrazione di flebotonici.
Tali farmaci contengono principi attivi (alcuni di origine sintetica, altri di origine naturale) che sono il grado di aumentare il tono dei tessuti interni delle vene, riducendo la permeabilità dei vasi e migliorando quindi la circolazione e, conseguentemente, l’ossigenazione.
L’eventuale presenza di ulcere deve essere trattata medicalmente in contemporanea però al trattamento elastocompressivo: l’origine dell’ulcera è una stasi venosa cronica, che è poi il motivo della sua persistenza.
La medicazione della lesione (da effettuarsi anche con medicamenti avanzati) deve quindi comprendere, obbligatoriamente, anche il ripristino di una buona circolazione di ritorno.
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Il paziente a cui è stata diagnosticata una sindrome post trombotica non deve preoccuparsi se, per tutta la vita, dovrà portare una calza elastica compressiva.
Oggigiorno, le calze elastiche sono esteticamente indistinguibili dalle normali calze che, usualmente, indossiamo tutti i giorni: ne esistono di ogni foggia, e praticamente di ogni colorazione (anche decorate).
L'uso della calza elastica non è ostativo ad un'eccellente qualità di vita, anzi: proprio tale uso costante permette al paziente di stare bene, di non avere più i fastidi (anzi, spesso i veri e propri dolori) della sindrome post trombotica e, essenzialmente, di fare una vita totalmente normale, anche praticando lo sport che più predilige.
Ma la vena lesionata dal trombo può tornare ‘normale’?
Nelle immagini, da sinistra a destra: 1. Il distacco di un embolo; 2. Un occlusione parziale da trombo; 3. Il normale flusso venoso
Generalmente, no.
Una volta che i tessuti interni della tonaca venosa sono danneggiati, rimangono in tale condizione.
La vena, quindi, rimarrà più delicata e, comunque, internamente lesionata nel punto in cui si è sviluppato il trombo.
Spesso, una delle domande che il paziente fa con più preoccupazione al Medico è: “Ma la vena si è riaperta o no? E si riaprirà?”
In realtà, questa è una domanda ininfluente sulla terapia per la sindrome post trombotica: difatti, non è importante se e ‘quanto’ la vena si è riaperta, poiché il paziente deve comunque seguire, per tutta la vita, la terapia prescritta dal Medico.
Che si basa principalmente, come detto, sull’elastocompressione.
Non importa quindi se la ricanalizzazione è stata totale o parziale: la sindrome post trombotica può presentarsi anche a lume della vena totalmente ripristinato, e quindi il paziente deve comunque, a prescindere, iniziare il prima possibile la terapia elastocompressiva e flebotonica.
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Se ho sviluppato una sindrome post trombotica, dovrò portare per tutta la vita la calza elastica?
Generalmente sì: la prescrizione a vita del tutore elastico è quasi sempre obbligatoria.
Ciò però non vuol dire, per il paziente, vedere un drammatico calo della sua qualità di vita: le calze elastiche disponibili oggigiorno sono molto ben tollerate (al pari di comuni calze non mediche), sono disponibili in una grande varietà di forme e colorazioni, sono comode da indossare e, essenzialmente, invisibili.
Allo stato attuale della medicina e della chirurgia, un vaso profondo danneggiato e diventato ormai incontinente è raramente trattato con la chirurgia.
Questo perché il rapporto rischi/benefici di un’operazione tecnicamente molto complicata spesso porta alla rinuncia dell’intervento, che è riservato esclusivamente a casi rigidamente selezionati.
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Quindi ricorda che...
- La sindrome post trombotica è il risultato di una Trombosi Venosa Profonda trascurata o mal curata;
- La Trombosi Venosa Profonda è una patologia a carico di una delle vene profonde del corpo (solitamente, la vena femorale o la vena poplitea), causata dalla formazione di un trombo interno al vaso;
- La Trombosi Venosa Profonda è potenzialmente mortale, poiché può tramutarsi in un'embolia polmonare;
- Ogni 37 secondi, nel mondo muore una persona a causa di un'embolia polmonare causata da una Trombosi Venosa Profonda;
- Il fumo, la vita sedentaria, la predisposizione genetica, i traumi di grande entità, l'immobilizzazione forzata a letto e le formazioni tumorali sono le cause principali della formazione di un trombo in una vena profonda;
- La terapia per la Trombosi Venosa Profonda prevede la somministrazione di anticoagulanti per via sottocutanea o orale, da proseguirsi per 6-12 mesi;
- La sindrome post trombotica può essere asintomatica o anche molto dolente, tanto da rendere impossibile anche la normale deambulazione del paziente;
- Il paziente con sindrome post trombotica può vedere l'arto vittima dell'originaria Trombosi Venosa Profonda gonfio ed arrossato, dolente e, spesso, con un iperpigmentazione della pelle;
- A lungo andare, la stati micro-circolatoria superficiale causata dalla sindrome post trombotica fa tumefare il tessuto della pelle della gamba, che diviene sclerotico;
- L'ulcera venosa è la complicanza finale di una sindrome post trombotica;
- La terapia per la sindrome post trombotica si basa sull'uso delle calze elastiche e sulla somministrazione di farmaci ed integratori flebotonici;
- Non è importante se la vena trombizzata si ricanalizzi completamente o solo in parte: il paziente dovrà comunque seguire la terapia per la sindrome post trombotica tutta la vita;
- L'uso delle calze elastiche non prescinde da un'ottima qualità di vita del paziente affetto da sindrome post trombotica
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